Vrouwen en Hartziekten: Andere Symptomen, Ander Risico

Hartziekten: ook de nummer 1 killer bij vrouwen

De cijfers liegen er niet om. In Nederland sterven jaarlijks circa 20.000 vrouwen aan hart- en vaatziekten. Dat is meer dan aan alle vormen van kanker bij elkaar. Wereldwijd zijn hart- en vaatziekten verantwoordelijk voor 35% van alle sterfgevallen bij vrouwen, waarmee het de belangrijkste doodsoorzaak is, ver boven borstkanker (dat verantwoordelijk is voor circa 3% van de sterfte bij vrouwen).

Toch blijkt uit onderzoek dat slechts 1 op de 5 vrouwen weet dat hartziekten hun grootste gezondheidsrisico vormen. De meeste vrouwen zijn veel banger voor borstkanker, terwijl de kans om te overlijden aan een hartaandoening aanzienlijk groter is. Dit gebrek aan bewustzijn heeft directe gevolgen: vrouwen wachten gemiddeld langer voordat ze hulp zoeken bij hartklachten en worden door zorgverleners minder snel doorverwezen voor cardiologisch onderzoek.

Een belangrijke kanttekening: hartziekten manifesteren zich bij vrouwen gemiddeld 7 tot 10 jaar later dan bij mannen. Waar mannen vaak al rond hun 50e een hartinfarct krijgen, treft dit vrouwen vaker na hun 60e. Dit leeftijdsverschil wordt grotendeels verklaard door de beschermende werking van oestrogeen voor de menopauze. Maar "later" betekent niet "minder ernstig": wanneer vrouwen eenmaal een hartinfarct krijgen, is de sterfte hoger dan bij mannen van dezelfde leeftijd.

Waarom vrouwen worden onderdiagnosticeerd

Het probleem van onderdiagnose bij vrouwen kent meerdere oorzaken die elkaar versterken:

Historische genderongelijkheid in medisch onderzoek

Tot in de jaren negentig werden vrouwen systematisch uitgesloten van grote klinische trials voor hart- en vaatziekten. De angst voor complicaties bij zwangerschap en de veronderstelling dat resultaten bij mannen ook voor vrouwen zouden gelden, leidde ertoe dat onze kennis over hartziekten vrijwel uitsluitend op mannelijke data is gebaseerd. Pas na de invoering van regelgeving die deelname van vrouwen aan klinische studies verplicht, is hier verandering in gekomen. Maar de achterstand is nog lang niet ingehaald: nog steeds is slechts een derde van de deelnemers aan grote cardiologische studies vrouw.

Atypische symptomen worden niet herkend

Artsen zijn getraind om de "klassieke" presentatie van een hartinfarct te herkennen: drukkende pijn op de borst met uitstraling naar de linkerarm. Dit klopt voor de meeste mannen, maar bij vrouwen komt deze presentatie aanzienlijk minder vaak voor. Vrouwen presenteren zich vaker met vage klachten die gemakkelijk worden toegeschreven aan stress, angst of maagklachten. Uit onderzoek blijkt dat vrouwen met een hartinfarct gemiddeld 30 minuten langer moeten wachten op een ECG dan mannen, en minder vaak een hartkatheterisatie ondergaan.

Diagnostische tests zijn minder betrouwbaar bij vrouwen

Sommige standaard diagnostische tests voor hartziekten werken minder goed bij vrouwen. Een inspannings-ECG (fietstest) heeft bij vrouwen een hogere kans op vals-positieve en vals-negatieve uitslagen. De reden is dat vrouwen gemiddeld een lagere inspanningscapaciteit hebben en dat hormonale factoren het ECG kunnen beinvloeden. Dit betekent dat vrouwen vaker onterecht worden gerustgesteld of juist onnodig worden doorverwezen.

Vrouwen bagatelliseren hun klachten

Uit onderzoek blijkt dat vrouwen zelf ook bijdragen aan de vertraging. Vrouwen schrijven hartklachten vaker toe aan stress of vermoeidheid en wachten langer voordat ze een arts raadplegen. De neiging om voor anderen te zorgen en de eigen gezondheid op de tweede plaats te zetten, speelt hierbij een rol. Bovendien associeren veel vrouwen hartziekten niet met zichzelf: "dat overkomt mij niet, dat is iets voor mannen."

Andere symptomen bij vrouwen

Het herkennen van de juiste symptomen kan levensreddend zijn. Hoewel sommige vrouwen wel degelijk de klassieke drukkende pijn op de borst ervaren, presenteert een aanzienlijk deel zich met afwijkende symptomen:

Symptomen van een hartinfarct bij vrouwen

• Extreme, onverklaarbare vermoeidheid: vaak al dagen tot weken voor het hartinfarct. Een overweldigend gevoel van uitputting dat niet past bij het activiteitenniveau
• Kortademigheid: benauwdheid bij gewone activiteiten of in rust, zonder duidelijke oorzaak
• Pijn in de kaak, nek of rug: uitstralende pijn naar de kaak, nek, schouders of rug, soms zonder enige pijn op de borst
• Misselijkheid en braken: maagdarmklachten die lijken op voedselvergiftiging of een maagontsteking
• Druk in de bovenbuik: een drukkend of vol gevoel hoog in de buik dat wordt aangezien voor maagzuur of indigestie
• Duizeligheid en lichthoofdigheid: het gevoel flauw te vallen, soms met koud zweten
• Slaapstoornissen: in de weken voor een hartinfarct ervaren veel vrouwen ongebruikelijke slapeloosheid
• Angst en onrust: een sterk voorgevoel dat er "iets niet klopt", zonder dit precies te kunnen benoemen

Symptomen van angina pectoris bij vrouwen

Ook de symptomen van angina pectoris (pijn op de borst bij inspanning door zuurstoftekort in het hart) verschillen bij vrouwen. Waar mannen typisch een drukkende pijn op de borst ervaren bij inspanning die verdwijnt bij rust, beschrijven vrouwen vaker een scherpe of brandende pijn, pijn in de rug of buik, of alleen maar kortademigheid bij inspanning. Vrouwen ervaren bovendien vaker angina in rust of bij emotionele stress, terwijl mannen het vooral bij lichamelijke inspanning krijgen.

Unieke risicofactoren voor vrouwen

Naast de klassieke risicofactoren die voor zowel mannen als vrouwen gelden (hoge bloeddruk, hoog cholesterol, diabetes, roken, overgewicht en een sedentaire leefstijl) hebben vrouwen een aantal geslachtsspecifieke risicofactoren die hun cardiovasculaire risico verhogen:

Zwangerschapscomplicaties

Complicaties tijdens de zwangerschap vormen een venster naar de toekomstige hartgezondheid van een vrouw. De zwangerschap is als een "stresstest" voor het hart en de bloedvaten, en vrouwen die complicaties ontwikkelen, laten zien dat hun cardiovasculaire systeem kwetsbaar is.

• Pre-eclampsie: hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap, vaak met eiwit in de urine. Vrouwen die pre-eclampsie doormaken, hebben een 2 tot 4 keer hoger risico op hypertensie, hartfalen en beroertes later in het leven. Pre-eclampsie komt voor bij 5-8% van alle zwangerschappen
• Zwangerschapsdiabetes: vrouwen met zwangerschapsdiabetes hebben een 7 keer hoger risico om later diabetes type 2 te ontwikkelen, een belangrijke risicofactor voor hartziekten
• Vroeggeboorte: een spontane vroeggeboorte (voor 37 weken) is geassocieerd met een tweemaal verhoogd risico op hart- en vaatziekten bij de moeder
• Peripartum cardiomyopathie: een zeldzame maar ernstige vorm van hartfalen die zich ontwikkelt in de laatste maand van de zwangerschap of kort na de bevalling

Polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS)

PCOS is een hormonale aandoening die circa 8-13% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd treft. Vrouwen met PCOS hebben hogere testosteronspiegels, een verstoorde insulinehuishouding en vaak overgewicht. Dit leidt tot een ongunstig lipidenprofiel (hoog LDL, laag HDL, hoge triglycerides), een verhoogde neiging tot diabetes type 2 en chronische ontstekingsprocessen. Studies tonen aan dat vrouwen met PCOS een verhoogd risico op vroegtijdige atherosclerose hebben, zelfs op jonge leeftijd.

Auto-immuunziekten

Auto-immuunziekten treffen vrouwen disproportioneel: circa 80% van de auto-immuunpatienten is vrouw. Aandoeningen zoals systemische lupus erythematosus (SLE), reumatoide artritis en systemische sclerose veroorzaken chronische ontstekingsprocessen die de bloedvaten beschadigen en atherosclerose versnellen. Vrouwen met lupus hebben een 5 tot 10 keer hoger risico op coronaire hartziekten. De chronische ontsteking tast het endotheel (de binnenbekleding van de bloedvaten) aan en bevordert de vorming van atherosclerotische plaques.

Depressie en psychosociale stress

Depressie komt tweemaal zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen en is een onafhankelijke risicofactor voor hartziekten. Vrouwen ervaren bovendien vaker chronische psychosociale stress door een dubbele belasting van werk en gezin, mantelzorg en sociaaleconomische ongelijkheid. Chronische stress leidt tot verhoogde cortisolspiegels, ontsteking, een hogere bloeddruk en een ongezonde leefstijl. Het effect van psychosociale stress op het hart is bij vrouwen sterker dan bij mannen.

Borstkankerbehandeling

Bepaalde behandelingen voor borstkanker, waaronder anthracyclines (een type chemotherapie) en bestraling van de linkerzijde van de borst, kunnen het hart beschadigen. Dit wordt cardiotoxiciteit genoemd. Vrouwen die deze behandelingen hebben ondergaan, hebben een verhoogd risico op hartfalen, hartritmestoornissen en coronaire hartziekten, soms pas jaren of decennia na de behandeling. Cardiologische follow-up na kankerbehandeling is daarom essentieel.

Broken heart syndrome: het takotsubo-syndroom

Het takotsubo-syndroom is misschien wel de meest opvallende hartaandoening die vrijwel uitsluitend vrouwen treft. De naam komt van het Japanse woord voor een octopuspot (takotsubo), omdat het hart tijdelijk een vorm aanneemt die lijkt op deze traditionele visfuik. Meer dan 90% van de patienten met takotsubo is vrouw, en de meerderheid is ouder dan 55 jaar.

Het syndroom wordt doorgaans uitgelokt door een heftige emotionele gebeurtenis: het verlies van een dierbare, een echtscheiding, een ernstig conflict of zelfs een grote schrik. Maar ook fysieke stress, zoals een operatie, een ernstige infectie of een astma-aanval, kan takotsubo uitlokken. De stresshormonen (adrenaline en noradrenaline) die massaal vrijkomen, veroorzaken een tijdelijke verlamming van een deel van de hartspier, waardoor de linker hartkamer een kenmerkende balonvorm aanneemt.

De symptomen zijn vrijwel identiek aan die van een hartinfarct: heftige pijn op de borst, kortademigheid en soms bewustzijnsverlies. Het ECG toont vaak afwijkingen die niet te onderscheiden zijn van een acuut hartinfarct, en ook de hartmarkers in het bloed (troponine) zijn verhoogd. Pas bij een hartkatheterisatie, wanneer de kransslagaders open blijken te zijn, wordt de diagnose takotsubo gesteld.

Hoewel het syndroom in de meeste gevallen volledig reversibel is, met herstel van de hartfunctie binnen 4 tot 8 weken, is het in de acute fase niet zonder risico. Complicaties zoals cardiogene shock, hartritmestoornissen en zelfs overlijden komen voor bij 4-5% van de patienten. Bovendien krijgt circa 5% van de patienten een recidief. Er is nog geen specifieke behandeling: de therapie richt zich op het ondersteunen van de hartfunctie en het vermijden van toekomstige triggers.

De precieze reden waarom takotsubo vrijwel uitsluitend vrouwen treft, is nog niet volledig opgehelderd. De afname van oestrogeen na de menopauze lijkt een rol te spelen: oestrogeen beschermt de hartspier mogelijk tegen de toxische effecten van stresshormonen.

Microvasculaire ziekte: het onzichtbare gevaar

Bij mannen is coronaire hartziekte meestal het gevolg van een vernauwing of afsluiting van de grote kransslagaders (epicardiale coronairen). Bij vrouwen speelt echter vaker een ander mechanisme: coronaire microvasculaire ziekte (MVD), ook wel "small vessel disease" genoemd.

Bij microvasculaire ziekte zijn niet de grote slagaders maar de kleine bloedvaatjes in het hart aangetast. Deze kleine vaten, die normaal gesproken uitzetten om meer bloed naar de hartspier te brengen wanneer dat nodig is, functioneren niet goed. Ze kunnen onvoldoende verwijden (endotheeldysfunctie) of trekken juist samen (microvasculaire spasmen). Het gevolg is dat de hartspier onvoldoende zuurstof krijgt, met name bij inspanning of stress.

Het verraderlijke van microvasculaire ziekte is dat het niet zichtbaar is bij een standaard hartkatheterisatie. De grote kransslagaders zien er normaal uit, waarna de patient vaak onterecht wordt gerustgesteld met de boodschap: "uw hart is in orde." Vrouwen met microvasculaire ziekte lopen dus het risico om niet serieus te worden genomen, terwijl ze wel degelijk een verhoogd risico hebben op hartinfarcten, hartfalen en overlijden.

De diagnose vereist gespecialiseerd onderzoek, zoals een coronaire functietest (waarbij tijdens de katheterisatie de functie van de kleine bloedvaten wordt getest met behulp van acetylcholine of adenosine), een cardiale MRI met stress of een PET-scan. De behandeling richt zich op het verbeteren van de endotheelfunctie met medicijnen zoals calciumantagonisten, nitraten en ACE-remmers, en op het aanpakken van de onderliggende risicofactoren.

Naar schatting heeft 50-60% van de vrouwen met angina pectoris en "schone" kransslagaders bij katheterisatie in werkelijkheid microvasculaire ziekte. Het groeiende bewustzijn van deze aandoening leidt tot betere diagnostiek en behandeling, maar er is nog een lange weg te gaan.

De rol van oestrogeen: beschermer van het hart

Oestrogeen, het belangrijkste vrouwelijke geslachtshormoon, speelt een cruciale rol in de bescherming van het cardiovasculaire systeem. Dit verklaart waarom vrouwen voor de menopauze aanzienlijk minder vaak hartziekten ontwikkelen dan mannen van dezelfde leeftijd. De beschermende werking van oestrogeen is meervoudig:

• Vaatverwijding: oestrogeen stimuleert de productie van stikstofmonoxide (NO) in de bloedvatwand, wat leidt tot verwijding van de bloedvaten en een lagere bloeddruk
• Gunstig lipidenprofiel: oestrogeen verhoogt het beschermende HDL-cholesterol en verlaagt het schadelijke LDL-cholesterol
• Ontstekingsremming: oestrogeen remt ontstekingsprocessen in de bloedvatwand die bijdragen aan atherosclerose
• Antioxidant werking: oestrogeen beschermt LDL-cholesterol tegen oxidatie, een cruciale stap in het ontstaan van atherosclerose
• Bescherming van de hartspier: oestrogeen beschermt de hartspiercellen direct tegen schade door zuurstoftekort en stresshormonen
• Gunstige bloedstolling: oestrogeen beinvloedt de balans in het stollingssysteem en verlaagt het fibrinogeengehalte

Het is belangrijk te benadrukken dat deze beschermende werking geldt voor het lichaamseigen oestrogeen. Kunstmatig oestrogeen, zoals in hormoontherapie, heeft een gecompliceerder effect. Grote studies zoals de Women's Health Initiative (WHI) toonden aan dat hormoonvervangende therapie (HVT) die na de menopauze werd gestart bij oudere vrouwen, het risico op hart- en vaatziekten juist verhoogde. Recentere analyses tonen echter dat HVT die wordt gestart bij jongere vrouwen (kort na de menopauze, onder de 60 jaar) mogelijk wel een beschermend effect heeft. Dit wordt de "timing-hypothese" genoemd. De discussie hierover is nog gaande in de medische wereld.

Menopauze en hartgezondheid: een keerpunt

De menopauze markeert een kritiek keerpunt in de cardiovasculaire gezondheid van vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de menopauze in Nederland is 51 jaar, maar de overgang kan al beginnen in het midden van de veertig. In de jaren rondom en na de menopauze verandert het cardiovasculaire risicoprofiel van vrouwen ingrijpend:

Veranderingen na de menopauze

• LDL-cholesterol stijgt: na de menopauze stijgt het LDL-cholesterol gemiddeld met 10-15%, waardoor het totale cholesterol vaak boven de 6,0 mmol/L uitkomt
• HDL-cholesterol daalt: het beschermende HDL-cholesterol neemt af
• Bloeddruk stijgt: na de menopauze ontwikkelen meer vrouwen hypertensie dan mannen van dezelfde leeftijd
• Insulineresistentie neemt toe: de kans op diabetes type 2 stijgt, met name bij vrouwen die aankomen na de menopauze
• Vetverdeling verandert: de vetopslag verschuift van heupen en dijen naar de buik (viscerale vetopslag), een patroon dat sterk geassocieerd is met hart- en vaatziekten
• Vaatstijfheid neemt toe: de bloedvaten verliezen hun elasticiteit sneller dan voor de menopauze

Vroege menopauze: extra risico

Vrouwen die voor hun 45e levensjaar in de menopauze komen, hetzij natuurlijk, hetzij door chirurgische verwijdering van de eierstokken, hebben een significant hoger risico op hart- en vaatziekten. De beschermende werking van oestrogeen valt bij hen eerder weg, waardoor de bloedvaten sneller verouderen. Studies tonen aan dat elke vijf jaar dat de menopauze eerder intreedt, het cardiovasculaire risico met 15-20% stijgt. Voor deze vrouwen is het extra belangrijk om andere risicofactoren agressief te behandelen en om regelmatig cardiovasculaire screening te ondergaan.

Opvliegers als waarschuwingssignaal

Recente onderzoeken suggereren dat vasomotore klachten tijdens de menopauze, zoals opvliegers en nachtelijk zweten, meer zijn dan alleen lastige symptomen. Vrouwen met ernstige of langdurige opvliegers hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. De theorie is dat opvliegers een uiting zijn van vasculaire instabiliteit: de bloedvaten reageren overmatig op veranderingen in de hormonale omgeving, wat een teken kan zijn van endotheeldysfunctie. Dit is een actief onderzoeksgebied, maar het onderstreept dat overgangsklachten serieus moeten worden genomen, ook vanuit cardiologisch perspectief.

Preventie specifiek voor vrouwen

De goede nieuws is dat 80% van de hart- en vaatziekten voorkomen kan worden door een gezonde leefstijl. De algemene preventieadviezen (niet roken, gezond eten, voldoende bewegen, gezond gewicht) gelden voor iedereen, maar voor vrouwen zijn er aanvullende aandachtspunten:

Ken uw zwangerschapsgeschiedenis

Als u pre-eclampsie, zwangerschapsdiabetes, vroeggeboorte of een groeivertraging bij uw kind heeft gehad, beschouw dit dan als een waarschuwingssignaal voor uw toekomstige hartgezondheid. Bespreek deze voorgeschiedenis met uw huisarts en vraag om regelmatige controle van bloeddruk, cholesterol en bloedsuiker. De Europese richtlijnen voor cardiovasculaire preventie erkennen zwangerschapscomplicaties inmiddels als een onafhankelijke risicofactor.

Beweeg regelmatig, ook na de menopauze

Lichaamsbeweging is een van de krachtigste beschermers tegen hartziekten, en het belang neemt na de menopauze alleen maar toe. Streef naar minimaal 150 minuten matig intensieve activiteit per week, zoals stevig wandelen, fietsen of zwemmen. Voeg daarnaast twee keer per week krachttraining toe: dit helpt bij het behoud van spiermassa, ondersteunt de botstofwisseling en verbetert de insulinegevoeligheid. Vrouwen die regelmatig bewegen na de menopauze hebben een 30-40% lager risico op hart- en vaatziekten.

Let op uw mentale gezondheid

Chronische stress, depressie en slaapproblemen zijn niet alleen vervelend, ze zijn ook schadelijk voor uw hart. Zoek professionele hulp bij aanhoudende klachten. Technieken zoals mindfulness, yoga en cognitieve gedragstherapie zijn bewezen effectief bij het verlagen van stress en het verbeteren van de hartgezondheid. Vergeet niet dat goed voor uzelf zorgen geen luxe is, maar een noodzaak.

Specifieke screeningsadviezen

Stop met roken, ongeacht uw leeftijd

Roken is voor vrouwen mogelijk nog schadelijker dan voor mannen. Vrouwelijke rokers hebben een 25% hoger relatief risico op coronaire hartziekten dan mannelijke rokers. De combinatie van roken met de anticonceptiepil verhoogt het risico op trombose en hart- en vaatziekten dramatisch, met name bij vrouwen boven de 35 jaar. Stoppen met roken verlaagt het cardiovasculaire risico al binnen weken, en na 5 tot 15 jaar is het risico vergelijkbaar met dat van iemand die nooit heeft gerookt.

Wanneer naar de cardioloog?

Het is verstandig om een cardioloog te raadplegen als u een of meer van de volgende situaties herkent:

• U heeft klachten zoals pijn op de borst, kortademigheid, hartkloppingen, onverklaarbare vermoeidheid of duizeligheid
• U heeft een familiegeschiedenis van vroegtijdige hartziekten (voor het 55e jaar bij mannelijke familieleden, voor het 65e bij vrouwelijke familieleden)
• U heeft pre-eclampsie, zwangerschapsdiabetes of een andere zwangerschapscomplicatie doorgemaakt
• U bent voor uw 45e in de menopauze gekomen
• U heeft een auto-immuunziekte zoals lupus of reumatoide artritis
• U heeft borstkankerbehandeling ondergaan met chemotherapie of bestraling
• U heeft PCOS en meerdere metabole risicofactoren
• U heeft meerdere risicofactoren (hoge bloeddruk, hoog cholesterol, diabetes, overgewicht) en wilt uw totale risico laten beoordelen

Een cardioloog kan een uitgebreide risicobeoordeling maken, geavanceerde diagnostiek uitvoeren (waaronder een coronaire CT-scan, een cardiale MRI of een echocardiogram) en een persoonlijk preventieplan opstellen. Wacht niet tot de klachten ernstig worden: vroegtijdige detectie kan levens redden.

Opkomen voor uw eigen gezondheid

Een van de belangrijkste boodschappen van dit artikel is: neem uw klachten serieus en eis dat uw arts dat ook doet. Te vaak worden hartklachten bij vrouwen afgedaan als stress, angst of "iets hormonaals." Dit is niet altijd onwil van de arts; het is vaak een gevolg van een medische cultuur die hartziekten bij vrouwen onvoldoende herkent.

Praktische tips om voor uzelf op te komen:

• Wees specifiek: beschrijf uw klachten zo precies mogelijk. Wanneer begonnen ze? Hoe vaak treden ze op? Wat maakt ze erger of beter?
• Benoem uw risicofactoren: vertel uw arts over zwangerschapscomplicaties, vroege menopauze, auto-immuunziekten of een familiegeschiedenis van hartziekten
• Vraag om doorverwijzing: als uw klachten aanhouden en u niet gerust bent gesteld, vraag dan om een doorverwijzing naar een cardioloog
• Vraag om een second opinion: u heeft altijd het recht om een tweede mening te vragen. Dit is geen teken van wantrouwen, maar van zorgvuldigheid
• Neem iemand mee: een partner, vriendin of familielid kan helpen om uw klachten te verwoorden en om te onthouden wat de arts heeft gezegd
• Vertrouw uw lichaam: als u het gevoel heeft dat er iets niet klopt, dring dan aan op verder onderzoek. U kent uw eigen lichaam het beste

Veelgestelde vragen