Coronaire Hartziekte: Vernauwde Kransslagaders Begrijpen

Wat is coronaire hartziekte?

De kransslagaders (coronaire arteriën) zijn de bloedvaten die als een krans om het hart liggen en het hartspierweefsel voorzien van zuurstofrijk bloed. Het hart is een spier die continu werkt en daarom een constante toevoer van zuurstof en voedingsstoffen nodig heeft. Er zijn twee hoofdkransslagaders: de linker kransslagader (die zich splitst in de LAD en de circumflex) en de rechter kransslagader (RCA).

Bij coronaire hartziekte (ook wel ischemische hartziekte of kransslagaderziekte genoemd) zijn een of meer van deze slagaders vernauwd of geblokkeerd. Hierdoor krijgt een deel van de hartspier onvoldoende bloed, een toestand die ischemie wordt genoemd. Afhankelijk van de ernst kan dit leiden tot pijn op de borst (angina pectoris), een hartinfarct of zelfs plotseling hartfalen.

In Nederland hebben naar schatting meer dan 700.000 mensen een vorm van coronaire hartziekte. Jaarlijks krijgen tienduizenden Nederlanders een hartinfarct. Hoewel de sterfte door hartinfarcten de afgelopen decennia fors is gedaald dankzij betere behandelingen en snellere hulpverlening, blijft coronaire hartziekte een van de belangrijkste gezondheidsproblemen.

Het atheroscleroseproces

Atherosclerose is het onderliggende ziekteproces bij coronaire hartziekte. Het is een geleidelijk proces dat vaak al op jonge leeftijd begint en zich over tientallen jaren ontwikkelt. Het verloop kan als volgt worden samengevat:

Fase 1: Endotheelbeschadiging

De binnenwand van een slagader is bekleed met een dunne laag cellen, het endotheel. Deze laag is normaal gesproken glad en voorkomt dat stoffen uit het bloed de vaatwand binnendringen. Door risicofactoren zoals hoge bloeddruk, roken, hoog cholesterol of diabetes kan het endotheel beschadigd raken. Op de plekken waar het endotheel beschadigd is, hechten witte bloedcellen en vetdeeltjes (LDL-cholesterol) zich aan de vaatwand.

Fase 2: Plaquevorming

Het LDL-cholesterol dat de vaatwand is binnengedrongen, wordt geoxideerd en opgegeten door witte bloedcellen (macrofagen). Deze vetbeladen cellen worden schuimcellen genoemd. Samen met gladde spiercellen, bindweefsel en kalk vormen ze een ophoping die een plaque of atheroom wordt genoemd. De plaque groeit langzaam en maakt de doorgang van het bloedvat steeds nauwer. Dit proces kan tientallen jaren duren zonder merkbare klachten te veroorzaken.

Fase 3: Vernauwing en instabiliteit

Naarmate de plaque groeit, wordt de slagader steeds nauwer. Bij een vernauwing van meer dan 70% ontstaan er doorgaans klachten bij inspanning (stabiele angina pectoris). Maar niet alle plaques zijn gelijk: sommige plaques hebben een dunne, kwetsbare kapsel die kan scheuren. Wanneer een plaque scheurt, komt de inhoud ervan in contact met het bloed, wat direct een bloedstolsel (trombus) triggert. Dit stolsel kan de slagader gedeeltelijk of volledig afsluiten, met een hartinfarct tot gevolg.

Het verraderlijke van atherosclerose is dat het grotendeels ongemerkt verloopt. Veel patiënten hebben geen enkele klacht totdat een plaque plotseling scheurt en een hartinfarct veroorzaakt. Dit onderstreept het belang van preventie en screening bij mensen met risicofactoren.

Risicofactoren

De risicofactoren voor coronaire hartziekte zijn uitgebreid bestudeerd. Ze worden onderverdeeld in beïnvloedbare en niet-beïnvloedbare factoren:

Beïnvloedbare risicofactoren

• Roken: Roken is een van de krachtigste risicofactoren. Het beschadigt het endotheel, verhoogt het LDL-cholesterol, verlaagt het HDL-cholesterol en bevordert bloedstolling. Stoppen met roken halveert het risico op een hartinfarct binnen een jaar.
• Hoog cholesterol (hypercholesterolemie): Een verhoogd LDL-cholesterol ("slechte" cholesterol) is direct betrokken bij plaquevorming. Een laag HDL-cholesterol ("goede" cholesterol) vermindert de bescherming tegen atherosclerose.
• Hoge bloeddruk (hypertensie): Chronisch verhoogde bloeddruk beschadigt het endotheel en versnelt het atheroscleroseproces. Een bloeddruk boven de 140/90 mmHg wordt als verhoogd beschouwd.
• Diabetes mellitus: Diabetes verdubbelt het risico op coronaire hartziekte. Hoge bloedsuikerwaarden beschadigen de bloedvaten en versnellen atherosclerose. Bovendien hebben diabetespatiënten vaak ook andere risicofactoren zoals hoog cholesterol en hoge bloeddruk.
• Overgewicht en obesitas: Vooral buikvet (viscerale adipositas) is geassocieerd met een verhoogd risico. Overgewicht draagt bij aan insulineresistentie, hoog cholesterol en hoge bloeddruk.
• Gebrek aan lichaamsbeweging: Een zittende levensstijl is een onafhankelijke risicofactor. Regelmatige lichaamsbeweging verbetert het cholesterolprofiel, verlaagt de bloeddruk en helpt bij gewichtsbeheersing.
• Ongezonde voeding: Een dieet rijk aan verzadigd vet, transvetten, zout en geraffineerde suikers bevordert atherosclerose. Het Middellandse Zeedieet is bewezen beschermend.
• Chronische stress: Langdurige stress kan de bloeddruk verhogen, ontstekingsreacties bevorderen en leiden tot ongezond gedrag (roken, overeten).
• Overmatig alcoholgebruik: Hoewel matig alcoholgebruik mogelijk een licht beschermend effect heeft, verhoogt overmatig gebruik het risico op hoge bloeddruk, hartritmestoornissen en hartfalen.

Niet-beïnvloedbare risicofactoren

• Leeftijd: Het risico op coronaire hartziekte neemt toe met de leeftijd. Bij mannen stijgt het risico na het 45e levensjaar, bij vrouwen na de menopauze (rond 55 jaar).
• Geslacht: Mannen hebben op jongere leeftijd een hoger risico dan vrouwen. Na de menopauze stijgt het risico bij vrouwen snel en bereikt het een vergelijkbaar niveau.
• Familiegeschiedenis: Als een eerstegraads familielid (vader, moeder, broer of zus) op jonge leeftijd coronaire hartziekte heeft ontwikkeld (voor het 55e jaar bij mannen, voor het 65e jaar bij vrouwen), is uw risico verhoogd.
• Etniciteit: Bepaalde etnische groepen, waaronder mensen van Zuid-Aziatische afkomst, hebben een verhoogd risico op coronaire hartziekte.

Vormen van coronaire hartziekte

Stabiele angina pectoris

Stabiele angina pectoris is de meest voorkomende uiting van coronaire hartziekte. Het kenmerkt zich door een drukkend, beklemmend of branderig gevoel op de borst dat optreedt bij lichamelijke inspanning of emotionele stress. De pijn kan uitstralen naar de linkerarm, kaak, rug of bovenbuik. Kenmerkend is dat de klachten verdwijnen in rust of na het gebruik van nitroglycerine (een snelwerkend vaatverwijdend middel). Stabiele angina betekent dat er een significante vernauwing is in een of meer kransslagaders, maar dat de plaque stabiel is.

Instabiele angina pectoris

Instabiele angina is een ernstigere vorm waarbij de klachten ook in rust optreden, of plotseling verergeren, vaker voorkomen of langer aanhouden dan normaal. Dit wijst erop dat een plaque instabiel is geworden en mogelijk aan het scheuren is. Instabiele angina wordt beschouwd als een acuut coronair syndroom en vereist onmiddellijke medische aandacht. Zonder behandeling kan het overgaan in een volledig hartinfarct.

Acuut myocardinfarct (hartinfarct)

Bij een hartinfarct is een kransslagader volledig afgesloten door een bloedstolsel dat zich heeft gevormd op een gescheurde plaque. Het deel van de hartspier dat door deze slagader wordt voorzien, krijgt geen zuurstof meer en begint binnen minuten af te sterven. Hoe langer de afsluiting duurt, hoe meer schade er optreedt. Daarom is snelle behandeling cruciaal: "tijd is hartspier".

Symptomen van een hartinfarct zijn onder meer: hevige, aanhoudende pijn of druk op de borst (vaak langer dan 20 minuten), uitstraling naar armen, kaak of rug, misselijkheid, braken, koud zweet, en een gevoel van angst of naderend onheil. Bij deze symptomen moet u direct 112 bellen.

Stille ischemie

Bij sommige patiënten, met name diabetespatiënten en ouderen, kan er sprake zijn van ischemie zonder duidelijke klachten. Dit wordt stille ischemie genoemd. Het hart krijgt onvoldoende bloed, maar de patiënt voelt geen pijn. Dit maakt de aandoening extra gevaarlijk, omdat er geen waarschuwingssignaal is. Stille ischemie wordt soms per toeval ontdekt bij een inspanningstest of Holterregistratie.

Symptomen bij mannen en vrouwen

Hoewel de klassieke symptomen van coronaire hartziekte bij mannen en vrouwen overeenkomen, zijn er belangrijke verschillen in hoe de ziekte zich kan presenteren:

Typische symptomen (vaker bij mannen)

• Drukkende of beklemmende pijn op de borst, vaak centraal of links
• Uitstraling naar de linkerarm
• Pijn die toeneemt bij inspanning en afneemt in rust
• Kortademigheid bij inspanning

Atypische symptomen (vaker bij vrouwen)

• Vermoeidheid die niet proportioneel is aan de activiteit
• Kortademigheid zonder pijn op de borst
• Misselijkheid, braken of maagklachten
• Pijn in de rug, kaak, nek of bovenbuik
• Duizeligheid of licht gevoel in het hoofd
• Slaapstoornissen en angstgevoelens

Omdat vrouwen vaker atypische klachten hebben, wordt de diagnose bij hen soms later gesteld. Dit draagt bij aan een slechtere prognose. Het is daarom belangrijk dat zowel patiënten als artsen alert zijn op deze minder typische presentaties. Vrouwen die onverklaarbare vermoeidheid, kortademigheid of bovenbuikklachten ervaren, moeten overwegen om een cardioloog te raadplegen.

Diagnose

De diagnose van coronaire hartziekte wordt gesteld aan de hand van klachten, risicofactoren en aanvullend onderzoek. De cardioloog heeft verschillende onderzoeksmethoden tot zijn beschikking:

ECG (elektrocardiogram)

Een ECG registreert de elektrische activiteit van het hart en kan afwijkingen laten zien die wijzen op ischemie of een eerder doorgemaakt hartinfarct. Bij een acuut hartinfarct toont het ECG karakteristieke veranderingen (ST-elevaties) die de diagnose bevestigen en de locatie van de afsluiting aangeven. Een normaal ECG sluit coronaire hartziekte echter niet uit.

Inspanningstest (fietstest)

Bij een inspanningstest fietst u op een hometrainer terwijl het ECG, de bloeddruk en uw klachten worden geregistreerd. De belasting wordt geleidelijk opgevoerd. Als er bij inspanning ECG-veranderingen of klachten optreden, kan dit wijzen op een vernauwing in de kransslagaders. De test heeft een beperkte gevoeligheid: bij een negatieve test is coronaire hartziekte niet uitgesloten.

CT-calciumscore

Een CT-calciumscore is een snelle, niet-invasieve CT-scan die de hoeveelheid kalk in de kransslagaders meet. Kalkafzettingen zijn een direct bewijs van atherosclerose. De score wordt uitgedrukt in Agatston-eenheden: een score van 0 betekent geen meetbare verkalking en een zeer laag risico, terwijl een score boven de 400 een hoog risico aangeeft. Dit onderzoek wordt steeds vaker gebruikt als screeningstool bij mensen met een matig risico.

CT-coronairangiografie (CTCA)

Bij dit onderzoek wordt met een CT-scan en contrastvloeistof een gedetailleerd 3D-beeld van de kransslagaders gemaakt. Hiermee kunnen vernauwingen nauwkeurig worden opgespoord zonder dat een katheterisatie nodig is. CTCA wordt steeds meer ingezet als eerste lijnonderzoek bij patiënten met pijn op de borst.

Coronairangiografie (hartkatheterisatie)

De coronairangiografie, ook wel hartkatheterisatie of CAG (coronaire angiografie) genoemd, is de gouden standaard voor het vaststellen van vernauwingen in de kransslagaders. Een dunne katheter wordt via de pols- of liesslagader naar het hart geleid, waarna contrastvloeistof wordt ingespoten. Op röntgenbeelden zijn de kransslagaders en eventuele vernauwingen direct zichtbaar. Het grote voordeel is dat tijdens dezelfde procedure direct een behandeling (dotteren/stent plaatsen) kan worden uitgevoerd.

Bloedonderzoek

Bij verdenking op een hartinfarct worden bloedwaarden gemeten, met name troponine. Dit eiwit komt vrij wanneer hartspiercellen beschadigd raken. Een verhoogd troponine bevestigt dat er schade aan de hartspier is opgetreden. Daarnaast worden cholesterolwaarden, bloedsuiker en nierfunctie bepaald om het risicoprofiel in kaart te brengen.

Behandeling: leefstijlaanpassingen

Leefstijlaanpassingen vormen de basis van elke behandeling van coronaire hartziekte. Ongeacht of u medicijnen gebruikt of een ingreep heeft ondergaan, blijven leefstijlmaatregelen essentieel:

• Stoppen met roken: Dit is de belangrijkste maatregel. Na het stoppen begint het risico direct te dalen. Uw huisarts of cardioloog kan u hierbij ondersteunen met medicatie of verwijzing naar een stoppen-met-rokenprogramma.
• Gezonde voeding: Een voedingspatroon rijk aan groenten, fruit, volkoren producten, peulvruchten, noten en vis beschermt het hart. Beperk verzadigd vet, transvetten, zout en toegevoegde suikers. Het Middellandse Zeedieet is wetenschappelijk bewezen effectief.
• Regelmatige lichaamsbeweging: Streef naar minimaal 150 minuten matig intensieve activiteit per week, zoals stevig wandelen, fietsen of zwemmen. Lichaamsbeweging verbetert de conditie, verlaagt de bloeddruk en het cholesterol, en helpt bij gewichtsbeheersing.
• Gewichtsbeheersing: Streef naar een gezond gewicht met een BMI tussen 18,5 en 25 en een taille-omtrek van minder dan 94 cm voor mannen en 80 cm voor vrouwen.
• Stressmanagement: Leer omgaan met stress door middel van ontspanningstechnieken, mindfulness, voldoende slaap en een goede werk-privébalans.
• Matig alcoholgebruik: Beperk alcoholinname tot maximaal 1 glas per dag voor vrouwen en 2 glazen per dag voor mannen. Als u niet drinkt, begin er niet mee voor uw hart.

Behandeling: medicijnen

Medicijnen spelen een cruciale rol bij de behandeling van coronaire hartziekte. Ze worden ingezet om klachten te verminderen, het risico op een hartinfarct te verlagen en de progressie van atherosclerose te vertragen:

• Statines (cholesterolverlagers): Statines verlagen het LDL-cholesterol en stabiliseren bestaande plaques, waardoor de kans op een hartinfarct of beroerte significant daalt. Ze worden bij vrijwel alle patiënten met coronaire hartziekte voorgeschreven.
• Aspirine (acetylsalicylzuur) en andere bloedplaatjesremmers: Een lage dosis aspirine vermindert de kans op bloedstolselvorming. Na een dotterbehandeling met stent wordt aspirine vaak gecombineerd met een tweede bloedplaatjesremmer (zoals clopidogrel of ticagrelor) gedurende een bepaalde periode.
• Bètablokkers: Deze medicijnen verlagen de hartfrequentie en bloeddruk, waardoor het hart minder zuurstof nodig heeft. Ze zijn bijzonder effectief bij het verminderen van angina-klachten en worden standaard voorgeschreven na een hartinfarct.
• ACE-remmers of ARB's: Deze medicijnen verlagen de bloeddruk en beschermen het hart tegen verdere schade. Ze zijn vooral belangrijk na een hartinfarct of bij patiënten met hartfalen.
• Nitraten: Nitroglycerine (onder de tong of als spray) wordt gebruikt voor snelle verlichting van angina-klachten. Langwerkende nitraten worden soms als onderhoudsbehandeling voorgeschreven.
• Calciumantagonisten: Deze medicijnen verwijden de bloedvaten en verlagen de bloeddruk. Ze worden ingezet als bètablokkers niet verdragen worden of onvoldoende effect hebben.

Het is essentieel dat u uw medicijnen trouw inneemt, ook als u zich goed voelt. Coronaire hartziekte is een chronische aandoening die levenslange behandeling vereist. Stop nooit zelfstandig met medicijnen zonder overleg met uw cardioloog.

Behandeling: ingrepen (PCI en CABG)

Percutane coronaire interventie (PCI/dotteren)

PCI, in de volksmond "dotteren" genoemd, is de meest uitgevoerde ingreep bij coronaire hartziekte. Via de pols- of liesslagader wordt een katheter met een klein ballonnetje naar de vernauwing geleid. Het ballonnetje wordt opgeblazen om de vernauwing te openen, waarna in de meeste gevallen een stent (een klein metalen buisje) wordt geplaatst om het bloedvat open te houden.

Moderne stents zijn coated met medicatie (drug-eluting stents, DES) die voorkomt dat het bloedvat opnieuw vernauwd. Na het plaatsen van een stent moet u gedurende minimaal 6-12 maanden een dubbele bloedplaatjesremming gebruiken (aspirine plus een tweede middel). PCI wordt zowel gepland uitgevoerd bij stabiele angina als spoedeisend bij een acuut hartinfarct (primaire PCI).

Coronaire bypassoperatie (CABG)

Bij een bypassoperatie (Coronary Artery Bypass Grafting, CABG) worden bloedvaten uit een ander deel van het lichaam (meestal de borstslagader en aders uit het been) gebruikt om een omleiding te maken rond de vernauwde of afgesloten kransslagaders. Hierdoor stroomt het bloed via de bypass om de vernauwing heen naar het hartspierweefsel.

Een bypassoperatie wordt overwogen wanneer er sprake is van meerdere ernstige vernauwingen (drievatslijden), een vernauwing in de hoofdstam van de linker kransslagader, of wanneer PCI technisch niet mogelijk of niet veilig is. De operatie wordt uitgevoerd door een hartchirurg, meestal via een sternotomie (het openen van het borstbeen), hoewel minimaal invasieve technieken steeds vaker worden toegepast.

De keuze tussen PCI en CABG wordt gemaakt door het hartteam (cardioloog, hartchirurg en eventueel andere specialisten) op basis van de anatomie van de vernauwingen, het aantal aangedane vaten, bijkomende aandoeningen zoals diabetes, en de voorkeur van de patiënt.

Preventie van coronaire hartziekte

Preventie is het allerbelangrijkste bij coronaire hartziekte. Een groot deel van de hartinfarcten kan worden voorkomen door tijdig aandacht te besteden aan risicofactoren. We onderscheiden primaire preventie (voorkomen dat de ziekte ontstaat) en secundaire preventie (voorkomen dat de ziekte verergert na een eerste gebeurtenis):

• Ken uw risicofactoren: Laat regelmatig uw bloeddruk, cholesterol en bloedsuiker controleren, vooral als u ouder bent dan 40 jaar of risicofactoren heeft.
• Hart- en vaatrisicoscreening: In Nederland kunt u via uw huisarts een cardiovasculair risicoprofiel laten opstellen. Op basis hiervan wordt uw 10-jaarsrisico op een hart- of vaatziekte berekend.
• Leefstijl: De eerder genoemde leefstijlmaatregelen (niet roken, gezond eten, bewegen, gezond gewicht) vormen de hoeksteen van preventie.
• Medicatie bij verhoogd risico: Bij een verhoogd risico kan uw arts medicatie voorschrijven, zoals een statine bij hoog cholesterol of een bloeddrukverlager bij hypertensie, zelfs als u nog geen klachten heeft.
• CT-calciumscore: Bij twijfel over uw risico kan een CT-calciumscore helpen om te bepalen of aanvullende preventieve maatregelen nodig zijn.

Herstel en hartrevalidatie

Na een hartinfarct, dotterbehandeling of bypassoperatie is hartrevalidatie een essentieel onderdeel van het herstelproces. Hartrevalidatie is een gestructureerd programma dat u begeleidt bij het fysieke, mentale en sociale herstel. Het programma omvat doorgaans:

• Beweegprogramma: Onder begeleiding van fysiotherapeuten bouwt u uw conditie geleidelijk op met oefeningen die zijn afgestemd op uw niveau.
• Voorlichting: U leert over uw aandoening, medicijnen, voeding, risicofactoren en hoe u een gezonde leefstijl kunt volhouden.
• Psychologische ondersteuning: Na een hartinfarct kunnen angst, depressie en onzekerheid optreden. Een psycholoog of maatschappelijk werker kan u hierbij helpen.
• Werk en dagelijks leven: Het revalidatieteam helpt u om geleidelijk terug te keren naar uw werk en dagelijkse activiteiten.

Onderzoek toont aan dat hartrevalidatie het risico op een nieuw hartinfarct of overlijden met 20-30% kan verlagen. Daarom wordt het nadrukkelijk aanbevolen voor alle patiënten na een acute hartgebeurtenis of hartoperatie. Helaas nemen niet alle patiënten deel aan hartrevalidatie. Als uw cardioloog het adviseert, maak er gebruik van: het kan letterlijk uw leven verlengen.