Pacemaker en ICD: Leven met een Hartimplantaat

Wat is een Pacemaker?

Een pacemaker is een klein elektronisch apparaat dat onder de huid wordt geplaatst, doorgaans net onder het sleutelbeen. Het apparaat bewaakt continu het hartritme en stuurt elektrische impulsen naar het hart wanneer het te langzaam klopt (bradycardie). De pacemaker bestaat uit twee onderdelen: het kastje (de generator) met daarin de batterij en de elektronica, en een of meer dunne draden (elektroden of leads) die via een ader naar het hart lopen.

Hoe werkt een pacemaker?

Het hart heeft een eigen natuurlijk geleidingssysteem dat elektrische signalen genereert en doorstuurt. De sinusknoop, gelegen in de rechterboezem, is de natuurlijke pacemaker van het hart en genereert normaal 60 tot 100 impulsen per minuut. Deze signalen verspreiden zich via de boezems naar de AV-knoop en vervolgens naar de kamers, waardoor het hart gecoordineerd samentrekt en bloed rondpompt.

Wanneer dit geleidingssysteem niet goed functioneert, kan het hart te langzaam kloppen. Een pacemaker detecteert dit en stuurt een klein elektrisch signaal via de elektroden naar de hartspier, waardoor deze samentrekt. Moderne pacemakers werken op verzoek (demand): ze zijn alleen actief wanneer het eigen hartritme te langzaam is of wegvalt. Wanneer het hart normaal klopt, blijft de pacemaker in de wachtstand en grijpt niet in.

Soorten pacemakers

Er bestaan verschillende typen pacemakers, afhankelijk van het aantal elektroden en de kamers die gestimuleerd worden:

• Eenkamer-pacemaker - Heeft een elektrode die in de rechterboezem of de rechterkamer wordt geplaatst. Dit type wordt bijvoorbeeld gebruikt bij boezemfibrilleren met een te langzaam kamerritme.
• Tweekamer-pacemaker - Heeft twee elektroden: een in de rechterboezem en een in de rechterkamer. Dit type handhaaft de natuurlijke samenwerking tussen boezems en kamers en is het meest voorkomende type.
• Leadless pacemaker (draadloze pacemaker) - Een zeer klein apparaatje (ter grootte van een grote vitaminecapsule) dat direct in de rechterkamer wordt geplaatst via een katheter, zonder draden of kastje onder de huid. Dit is een relatief nieuwe technologie die geschikt is voor specifieke patienten die alleen kamerstimulatie nodig hebben.

Wat is een ICD?

Een ICD (implanteerbare cardioverter-defibrillator) lijkt uiterlijk op een pacemaker, maar is iets groter en heeft een cruciale extra functie: naast het stimuleren van het hart bij een te langzaam ritme kan een ICD ook levensgevaarlijke snelle hartritmestoornissen behandelen. De ICD bewaakt continu het hartritme en kan bij een ventriculaire tachycardie (te snel kamerritme) of ventrikelfibrilleren (chaotisch kamerritme) ingrijpen met een interne schok of snelle stimulatie om het normale ritme te herstellen.

Hoe grijpt een ICD in?

De ICD heeft drie manieren om een gevaarlijk ritme te behandelen:

• Anti-tachycardie pacing (ATP) - Bij een niet al te snelle ventriculaire tachycardie stuurt de ICD een reeks snelle, pijnloze elektrische impulsen naar het hart om het ritme te doorbreken. De patient merkt hier meestal niets van. In veel gevallen is ATP succesvol en wordt een schok voorkomen.
• Cardioversie - Een schok met lage energie, bedoeld om een sneller kamerritme te stoppen dat niet reageert op ATP. Deze schok kan voelbaar zijn als een klap of druk op de borst.
• Defibrillatie - Een schok met hoge energie bij ventrikelfibrilleren, een levensbedreigende situatie waarbij het hart volledig chaotisch trilt en geen bloed meer rondpompt. Deze schok is vergelijkbaar met een externe defibrillatie (AED) maar wordt van binnenuit gegeven. Patienten beschrijven het vaak als een flinke klap op de borst.

Subcutane ICD (S-ICD)

Een subcutane ICD is een nieuwer type ICD waarbij de elektrode niet via een ader in het hart wordt geplaatst, maar onder de huid langs het borstbeen loopt. Het kastje wordt aan de zijkant van de borstkas onder de oksel geplaatst. Het voordeel is dat er geen draden in het hart of de bloedvaten zitten, wat het risico op bepaalde complicaties vermindert. Het nadeel is dat een S-ICD geen pacemakerfunctie biedt voor langdurige bradycardie en geen anti-tachycardie pacing kan leveren.

CRT: Cardiale Resynchronisatietherapie

Bij sommige patienten met hartfalen kloppen de linker- en rechterkamer niet meer synchroon. Dit vermindert de pompkracht van het hart aanzienlijk. Een CRT-apparaat (cardiale resynchronisatietherapie), ook wel biventriculaire pacemaker genoemd, heeft een extra elektrode die via een ader aan de buitenkant van de linkerkamer wordt geplaatst (in de sinus coronarius). Door beide kamers gelijktijdig te stimuleren, wordt de samentrekking van het hart weer gesynchroniseerd en verbetert de pompfunctie.

CRT-P en CRT-D

Er bestaan twee varianten van CRT-apparaten:

• CRT-P (CRT-pacemaker) - Combineert de biventriculaire stimulatie met een gewone pacemakerfunctie, maar zonder schokfunctie. Geschikt voor patienten met hartfalen die geen verhoogd risico hebben op levensgevaarlijke ritmestoornissen.
• CRT-D (CRT-defibrillator) - Combineert de biventriculaire stimulatie met een volledige ICD-functie, inclusief de mogelijkheid tot het afgeven van schokken. Dit is de meest complete variant en wordt gekozen wanneer er naast hartfalen ook een risico op gevaarlijke kamerritmestoornissen bestaat.

Wanneer is een Implantaat Nodig?

Indicaties voor een pacemaker

Een pacemaker wordt aanbevolen wanneer het hart structureel te langzaam klopt en dit klachten veroorzaakt of gevaarlijk is. De belangrijkste indicaties zijn:

• Sinusknoopziekte (sick sinus syndroom) - De natuurlijke pacemaker van het hart functioneert niet goed, waardoor het hart te langzaam klopt, soms afgewisseld met snelle episoden (tachy-brady syndroom).
• AV-blok (atrioventriculair blok) - De geleiding tussen de boezems en kamers is verstoord. Bij een derdegraads (compleet) AV-blok komen de elektrische signalen van de boezems helemaal niet meer door naar de kamers, waardoor de kamers zeer langzaam en onbetrouwbaar kloppen.
• Symptomatische bradycardie - Een te langzame hartslag die klachten veroorzaakt zoals duizeligheid, flauwvallen (syncope), ernstige vermoeidheid of kortademigheid bij inspanning.
• Na een hartoperatie - Soms raakt het geleidingssysteem beschadigd tijdens een hartoperatie, bijvoorbeeld bij een klepvervanging, waardoor een permanente pacemaker nodig is.

Indicaties voor een ICD

Een ICD wordt geplaatst bij patienten met een verhoogd risico op plotse hartdood door levensgevaarlijke kamerritmestoornissen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen:

• Secundaire preventie - U heeft al een hartstilstand overleefd of een gedocumenteerde episode van ventriculaire tachycardie (VT) of ventrikelfibrilleren (VF) gehad. In dit geval is de kans op herhaling hoog en biedt de ICD levensreddende bescherming.
• Primaire preventie - U heeft nog geen hartstilstand gehad, maar loopt een verhoogd risico. Dit geldt bijvoorbeeld voor patienten met ernstig hartfalen (ejectiefractie 35% of lager), bepaalde aangeboren hartziekten zoals hypertrofische cardiomyopathie of het Brugada-syndroom, of erfelijke ritmestoornissen zoals het lange-QT-syndroom.

De Implantatieprocedure

Voorbereiding

Voor de implantatie ondergaat u voorbereidende onderzoeken, waaronder bloedonderzoek (stolling, nierfunctie, bloedbeeld), een ECG en soms een echocardiogram. U moet nuchter zijn vanaf minimaal 6 uur voor de ingreep. Bespreek uw medicijngebruik met de cardioloog: bloedverdunners moeten soms tijdelijk worden aangepast. Neem uw medicijnlijst, verzekeringspasje en een overnachtingstasje mee naar het ziekenhuis.

De ingreep stap voor stap

De implantatie van een pacemaker of ICD wordt uitgevoerd in een speciale operatiekamer of katheterisatielaboratorium. De ingreep duurt doorgaans 1 tot 2 uur voor een standaard pacemaker en 1,5 tot 3 uur voor een ICD of CRT-apparaat. U bent tijdens de procedure wakker maar krijgt lokale verdoving en zo nodig een licht kalmerend middel.

• Stap 1: De huid net onder het sleutelbeen (meestal links) wordt verdoofd en er wordt een kleine snee van circa 5 tot 7 centimeter gemaakt.
• Stap 2: Via de vena subclavia (ader onder het sleutelbeen) worden de elektroden onder rontgendoorlichting naar het hart geleid en op de juiste plek in de hartkamers gepositioneerd.
• Stap 3: De cardioloog test of de elektroden goed contact maken met de hartspier door de signaalsterkte en stimulatiedrempels te meten.
• Stap 4: Het kastje (generator) wordt aangesloten op de elektroden en in een klein zakje (pocket) onder de huid of onder de borstspier geplaatst.
• Stap 5: De wond wordt gesloten met hechtingen of huidlijm en er wordt een steriel verband aangebracht.
• Stap 6: Bij een ICD wordt vaak een testschok gegeven om te bevestigen dat het apparaat een ventrikelfibrilleren kan detecteren en succesvol behandelen. Hierbij wordt u kortdurend onder narcose gebracht.

Na de ingreep in het ziekenhuis

Na de implantatie wordt u naar de verpleegafdeling gebracht. Er wordt een rontgenfoto van de borstkas gemaakt om te controleren of de elektroden goed zitten en er geen klaplong (pneumothorax) is ontstaan. Uw hartritme wordt continu bewaakt. Bij een standaard pacemaker-implantatie kunt u vaak de volgende dag naar huis. Na een ICD- of CRT-implantatie blijft u doorgaans een tot twee nachten ter observatie.

Herstel na Implantatie

Wondverzorging

De wond boven het implantaat moet schoon en droog gehouden worden. Douchen mag meestal na 48 uur, maar de wond mag niet lang onder water staan. Vermijd het nemen van een bad, zwemmen of een sauna gedurende de eerste 4 tot 6 weken, totdat de wond volledig genezen is. Let op tekenen van infectie: toenemende roodheid, zwelling, warmte, pus of koorts. Neem bij deze symptomen direct contact op met het ziekenhuis.

Armbewegingen en activiteiten

Om te voorkomen dat de elektroden verschuiven voordat ze stevig in het hartweefsel zijn ingegroeid, gelden er de eerste 4 tot 6 weken beperkingen voor de arm aan de kant van het implantaat:

• Til de arm niet hoger op dan schouderhoogte
• Vermijd uitgebreide reikbewegingen boven het hoofd
• Til niet zwaarder dan 2 tot 3 kilogram met de betreffende arm
• Vermijd herhaalde, krachtige schouderbewegingen (zoals stofzuigen, ramen lappen of houtzagen)
• Autorijden is doorgaans niet toegestaan gedurende de eerste 2 tot 6 weken, afhankelijk van het type implantaat en uw situatie

Na deze periode kunt u geleidelijk alle normale activiteiten hervatten. De meeste patienten zijn binnen 4 tot 8 weken volledig hersteld. Lichte activiteiten zoals wandelen worden al vanaf de eerste dagen na de ingreep aangemoedigd.

Autorijden na implantatie

De regels voor autorijden met een pacemaker of ICD zijn vastgelegd door het CBR. Na een pacemaker-implantatie geldt een rijverbod van minimaal 2 weken. Na een ICD-implantatie voor primaire preventie is het rijverbod doorgaans 2 weken tot een maand. Na een ICD-implantatie voor secundaire preventie (na een hartstilstand of gedocumenteerde gevaarlijke ritmestoornis) geldt een rijverbod van minimaal 2 tot 3 maanden. Na een ICD-schok geldt opnieuw een rijverbod. Voor beroepschauffeurs gelden strengere regels. Overleg altijd met uw cardioloog en het CBR over de specifieke termijnen.

Leven met een Hartimplantaat

MRI-scan en medische onderzoeken

Vroeger gold een MRI-scan als absolute contra-indicatie bij patienten met een pacemaker of ICD. De sterke magneetvelden konden het apparaat beschadigen of de elektroden opwarmen. Tegenwoordig zijn de meeste nieuwe implantaten MRI-conditioneel. Dit betekent dat een MRI-scan veilig kan worden uitgevoerd onder bepaalde voorwaarden: het apparaat moet vooraf in een speciale MRI-modus worden geprogrammeerd door een technicus, en na afloop moet het weer worden teruggezet. Niet alle types MRI-scans zijn toegestaan bij alle apparaten: vraag altijd uw cardioloog om toestemming voordat een MRI wordt gepland.

CT-scans, rontgenfoto's en echografie zijn onbeperkt veilig. Bij bepaalde medische behandelingen zoals diathermie (elektrische warmtetherapie), therapeutische bestraling op de borst of bepaalde tandheelkundige apparatuur is voorzichtigheid geboden. Informeer elke behandelend arts altijd over uw implantaat.

Luchthavens en beveiliging

U ontvangt na de implantatie een implantaatpasje dat u altijd bij u dient te dragen. Bij de luchthavensecurity kunt u het detectiepoortje veilig passeren: het poortje kan het apparaat niet beschadigen, maar het metaal in het kastje kan het alarm doen afgaan. Toon uw implantaatpasje en vraag om een handmatige controle. De handscanner van de beveiliging mag kort over het apparaat worden gehouden. Vermijd echter langdurig contact met de detectiezuilen of sterke magneten.

Sport en lichaamsbeweging

Na de herstelperiode is regelmatige lichaamsbeweging niet alleen toegestaan, maar wordt het sterk aanbevolen. Wandelen, fietsen, zwemmen (na volledige wondgenezing), golfen, tuinieren en de meeste recreatieve sporten zijn veilig. Vermijd contactsporten met risico op directe klappen op het implantaat, zoals boksen, vechtsporten, rugby en ijshockey. Bespreek met uw cardioloog welk intensiteitsniveau voor u geschikt is, met name als u een ICD heeft. De maximale hartfrequentie kan worden ingesteld zodat het apparaat niet onterecht ingrijpt tijdens inspanning.

Elektromagnetische interferentie

Moderne pacemakers en ICD's zijn goed afgeschermd tegen de meeste alledaagse elektromagnetische bronnen. De volgende apparaten en situaties verdienen echter aandacht:

• Mobiele telefoon - Houd uw smartphone bij voorkeur aan het oor tegenover het implantaat en bewaar het toestel niet in een borstzak direct boven het apparaat. Bij normaal gebruik is het risico op storing minimaal.
• Inductiekookplaat - Houd minimaal 20 centimeter afstand tot de kookplaat. Gebruik pannen die de gehele kookzone bedekken om magnetische veldlekkage te beperken.
• Antidiefstalpoortjes in winkels - Loop met normale snelheid door het poortje en blijf er niet bij stilstaan. De kans op interferentie is klein maar niet uitgesloten bij langdurig verblijf in het magnetische veld.
• Sterke magneten en lasapparatuur - Vermijd direct contact met sterke industriele magneten en elektrische lasapparatuur. Deze kunnen het apparaat tijdelijk in een andere modus brengen of de programmering beinvloeden.
• Huishoudelijke apparaten - Magnetrons, televisies, computers, stofzuigers en andere gewone huishoudelijke apparaten zijn veilig bij normaal gebruik.

Batterijduur en Vervanging

De batterij van een pacemaker of ICD is niet oplaadbaar en gaat niet oneindig mee. De levensduur is afhankelijk van het type apparaat, de instellingen en hoe vaak het apparaat actief moet ingrijpen.

Gemiddelde levensduur

• Pacemaker - Gemiddeld 8 tot 15 jaar, afhankelijk van hoe vaak en met hoeveel energie het apparaat het hart moet stimuleren.
• ICD - Gemiddeld 5 tot 10 jaar. Het afgeven van schokken kost veel energie, waardoor een ICD die regelmatig schokken levert een kortere batterijduur heeft.
• CRT-apparaat - Gemiddeld 5 tot 8 jaar, omdat de continue biventriculaire stimulatie relatief veel energie vraagt.

Batterijvervanging (generatorwissel)

Bij de regelmatige controles wordt de batterijstatus nauwkeurig gecontroleerd. Wanneer de batterij het einde van de levensduur nadert (ERI: elective replacement indicator), wordt een generatorwissel gepland. Dit is een eenvoudiger ingreep dan de eerste implantatie: de arts opent de bestaande wond, ontkoppelt het oude kastje van de elektroden, sluit een nieuw kastje aan en sluit de wond weer. De elektroden (draden) kunnen in de meeste gevallen blijven zitten als ze goed functioneren. De ingreep duurt doorgaans 30 tot 60 minuten onder lokale verdoving en u kunt meestal dezelfde dag of de volgende dag naar huis.

Telemonitoring en Controles

Reguliere controles in het ziekenhuis

Na de implantatie wordt u regelmatig gecontroleerd. De eerste controle vindt doorgaans plaats na 4 tot 6 weken, waarna er periodiek controles volgen, meestal elke 6 tot 12 maanden. Tijdens een controle wordt het apparaat uitgelezen met een speciaal programmeertoestel dat op de huid boven het implantaat wordt gelegd. De technicus of cardioloog controleert de batterijstatus, de werking van de elektroden, opgeslagen hartritme-episoden en de instellingen van het apparaat. Indien nodig worden de instellingen bijgesteld.

Telemonitoring (controle op afstand)

Steeds meer patienten maken gebruik van telemonitoring, ook wel remote monitoring of thuismonitoring genoemd. Hierbij wordt een klein zendertje (transmitter) naast uw bed geplaatst dat automatisch, meestal 's nachts, gegevens van het implantaat draadloos uitleest en naar het ziekenhuis verstuurt. Het ziekenhuis controleert deze gegevens en neemt contact met u op als er bijzonderheden zijn.

De voordelen van telemonitoring zijn aanzienlijk: problemen met het apparaat of veranderingen in het hartritme worden sneller opgemerkt, het aantal ziekenhuisbezoeken kan worden verminderd en u hoeft minder vaak vrij te nemen van werk. Onderzoek heeft aangetoond dat telemonitoring even veilig is als controles in het ziekenhuis en bij ICD-patienten zelfs kan leiden tot een snellere detectie van complicaties.

Psychische Impact en Omgaan met Angst

Leven met een pacemaker of ICD heeft niet alleen fysieke, maar ook psychische gevolgen. Onderzoek toont aan dat een aanzienlijk deel van de ICD-dragers te maken krijgt met angst, depressie of vermijdingsgedrag. Bij pacemaker-dragers zijn psychische klachten minder frequent, maar kunnen eveneens voorkomen.

Angst voor schokken (ICD)

Een van de meest voorkomende psychische problemen bij ICD-patienten is de angst voor schokken. Deze angst is begrijpelijk: de ervaring van een ICD-schok kan intens en beangstigend zijn. Sommige patienten gaan activiteiten vermijden uit angst dat inspanning een schok zal uitlokken, wat leidt tot een neerwaartse spiraal van inactiviteit, verslechtering van de conditie en meer angst. Onderzoek laat zien dat 20 tot 30 procent van de ICD-patienten klinisch relevante angstklachten ontwikkelt.

Wat kunt u doen?

• Goede voorlichting - Kennis vermindert angst. Begrijp hoe uw apparaat werkt, wanneer het ingrijpt en dat het er is om u te beschermen. Stel vragen aan uw cardioloog of ICD-verpleegkundige.
• Hartrevalidatie - Een begeleid oefenprogramma helpt u veilig weer op te bouwen en vertrouwen in uw lichaam te herwinnen. Tijdens de revalidatie leert u welke inspanning veilig is.
• Psychologische begeleiding - Bij aanhoudende angst of depressieve klachten kan een psycholoog met ervaring in hartpatienten helpen. Cognitieve gedragstherapie is bewezen effectief bij ICD-gerelateerde angst.
• Lotgenotencontact - Het uitwisselen van ervaringen met andere patienten kan enorm steunend zijn. De Nederlandse Hart- en Vaatgroep en de stichting ICD-dragersNederland organiseren bijeenkomsten en online forums.
• Ontspanningstechnieken - Mindfulness, ademhalingsoefeningen en yoga kunnen helpen bij het omgaan met stress en angst.

Veelgestelde Vragen

Wanneer Contact Opnemen met uw Cardioloog?

Neem altijd contact op met uw cardioloog of het implantaatcentrum in de volgende situaties: